Заранее извиняюсь за форму изложения. Такие, как мне кажется глобальные,  мысли переношу на бумагу впервые.

ИСТОРИЯ

Сегодня однозначно можно говорить о том, что сбылась вековая мечта осетинского народа. Мы достигли цели максимум. Здесь хочется поставить акцент на слове МЫ. Не будь нашей жесткой позиции, не будь стойкости нашего народа, ничего бы ни случилось. Нам свойственно критически оценивать действия нашего руководства, на разных отрезках времени. Но рассматривая всё ретроспективно можно однозначно сказать, что управление нашим государством, во внешнеполитическом аспекте,  получилось   эффективным и результативным.

На заре нашей государственности у нас были лидеры, которые подняли национальное самосознание и смогли противопоставить  агрессии единую незыблемую позицию народа. Смогли де-юре  оформить нашу государственность. Последующее руководство республики в сложных внешнеполитических условиях, без поддержки России и с жестко ограниченными ресурсами, смогла сохранить статус-кво, ввязала Грузию в длинный переговорный процесс.  Тем самым, связав руки воинствующим  маргиналам в Грузии и выиграв время до прихода к власти в России  разумной (прежде всего в интересах России) политической элиты. А так же, что не менее важно, оформленное  ранее, на бумаге, государство смогло превратить в настоящий международный субъект со  всеми атрибутами  и институтами присущими настоящей независимой стране.  Де-факто появилась республика.  У нас появилась эффективная демократическая выборная система. Это подтверждено практикой. И самое главное,  мы не скатились к криминальной дыре (независимая Ичкерия не смогла этого избежать). Был наведен порядок. Очевидно что,   цхинвальский ОМОН (консолидированная в те времена, в рамках ОМОНа, здравая молодежь) сыграл в этом ключевую роль.  В целом тест на состоятельность был пройден.  И наконец, последнее поколение правителей последовательно на основе сформированного полноценного государства и полномасштабной  российской поддержки и патроната  привело нас независимости.   

Так я оценивал ситуацию до осени прошлого года. Но, после выборов некоторые мои утверждения смело можно ставить под сомнение. Осенью мы дискредитировали нашу выборную систему, демократичность нашего государства, растоптали законы и конституцию.  Одним словом по имиджу, который 20 лет зарабатывался кровью и слезами,  был нанесен жестокий удар.  Видели бы все это  покойные В. Газзаев, В. Хубулов,  Т. Сиукаев…  Ну да ладно!  На этом с историей  закончим, не об этом  сегодня речь.

 

БЕЗ АРХИТЕКТОРА

После августа 2008 г.  настало время, когда наши мысли, энергию и ресурсы стало необходимо переключить на обустройство нашего маленького и красивого уголка. Оставив внешнеполитические проблемы на ведение соответствующих ведомств. С целью доказать всем и прежде всего себе, что мы настоящее самостоятельное государство.  Да и для того  в конце концов, чтобы нам хорошо жилось у себя дома.

И здесь нам похвастаться нечем. Не ладится процесс созидания. Кто-то возразит  и скажет,  что медленно, но все же  идет большая стройка и восстановление. Но и я возражу! Стройка действительно идет, а системы созидания нет (А некоторые объекты,  сволочи, строят только на бумагах).

Как вы понимаете процесс созидания? В конце концов, что вы делаете изначально, когда хотите достигнуть какого-то результата? Например, когда вы хотите построить дом или тот же курятник.  Вы планируйте Вашу деятельность. Сначала мы осознаем, какой нам нужен курятник, под какие задачи. Потом рассчитываем, сколько стройматериалов надо, надо ли привлечь сторонние силы и средства и т.д. и т.п. Рассчитываем время:  к маю фундамент, к июню крыша, а осенью уже первые яйца. То есть сначала бывает полноценный план, согласно которому все и создается.

Кто   из нас видел комплексный план развития  кокой либо отрасли? Например, сельского хозяйства или промышленности, социальной сферы, в которых указано что должно быть в 2015, а чего надо достичь к 2020 году.  Я не видел. Может такие планы и есть, скажете вы. Тогда их надо выносить на суд общественности. Никто ничего никуда не выносил. Результат - бездумное строительство и запыление легких  (надеюсь не мозгов).  Стройка идет без архитектора в голове в прямом и переносном смысле. Куда мы идем?  А ведь уже четыре года прошло. Деньги  осваиваются большие. Как это происходит? Под какие цели? Какие производились расчеты? Просто восстанавливаем что было. А надо ли нам, в  настоящих реалиях то, что было вчера?  Может надо созидать под новые условия, стандарты, новые потребности. Вопросы, вопросы, вопросы. Ответов не было, нет и видимо в ближайшее время не предвидится.

 

ЧТО НАМ СТОИТ ДОМ ПОСТРОИТЬ

Но хватит общих разговоров. Хотелось бы поговорить об одной конкретной отрасли. В которой, как мене кажется, я немножко разбираюсь. Речь пойдет о медицине.

Интересная это отрасль. Это индикатор благополучия и состоятельности государства. Идеальной системы медицинской помощи  нет пока нигде в мире. Лишнее тому свидетельство, недавние бурные дебаты  в сенате и конгрессе США по поводу реформы системы медицинской помощи населению. Даже такое развитое и эталонное,  в аспекте медицинской помощи населению, государство как США имеет много нерешенных проблем. Конечно же, оно их сможет решить, при фанатичном  желании. Но, тогда придется  пожертвовать многими важными   для государства вещами и в итоге  разориться. США этого не делают.  Как ни странно есть вещи важнее здоровья населения.  Ракеты с подводными лодками,  например. Такова жизнь!!!

Итог - идеальной системы медицинской помощи в мире в настоящее время нет. Хорошая система, в нашем понимании, доступна только развитым странам.

Учитывая эти реалии, чего же мы хотим для нас от нашего здравоохранения?  Хотим, конечно, многого. Кого мы хуже?!  Но, разумней формулировать вопрос  так:  что нам по плечу? Однозначно можно сказать, что в ближайшей перспективе нам стоит распрощаться с мыслю о том, что мы будем лечить все и вся. Классическое здравоохранение даже в удовлетворительном исполнении это прямой путь  к банкротству. Наша отсутствующая экономика этого не потянет. Это очень, очень дорого. Это огромнейшие расходы для ее создания. И что не менее важно, в последующем, дорогая система требует дорогого постоянного обслуживания. Иначе все напрасно. 

Какой видится выход из этой ситуации? На что нам заморачиваться самим? И на какую помощь нам  рассчитывать от нашего северного соседа?   Без него пока (надеюсь что только пока) никак – АКСИОМА. 

Когда денег и всяких ресурсов мало, рассчитываю на минимум. Вот и нам надо, начинать с  исполнения программы минимум. Хочется снова  указать, что нам не просто надо восстанавливать и ремонтировать что было, а надо СТРОИТЬ НОВУЮ СИСТЕМУ и ее развивать.

Основные моменты, на которые следует сделать упор при создании системы здравоохранения:

1-     выделить здравоохранение в отдельное министерство

2-     создание головного учреждения, а может и двух;

3-     наличие мощной  диагностической базы (это не так затратно как лечебная);

4-     качественная неотложная помощь (вещь необходимая);

5-     элементарная плановая медицина в стационарных и амбулаторных условиях;

6-     полное обеспечение медицины транспортом и связью.

 

Теперь про все это, и  поподробней:

Учитывая то,  с каких низов надо поднимать наше здравоохранение времени и сил на остальное (социальную защиту населения) у одной команды точно не хватит.  А две команды это те же два министерства. Здравоохранение надо выделить в отдельное ведомство. Каждому зайцу по одному охотнику! (актуальность этого  подтверждает и реформа в правительстве РФ: в мае 2012 правительство РФ выделило из структуры МЗ отдел социальной защиты населения).

Теперь про головное учреждение. Очевидно,  что оной должна стать РБ.  Хотя надо задумываться и над созданием запасного центра. Какая мотивация спросите вы, когда денег и так мало?  Есть две причины. Первая мощная диагностическая база подразумевает наличие резерва. Вторая причина станет понятна после анализа событий августа 2008 г. Все поняли?   Оптимальной  для этих целей выглядит наша родная Джава. Опять же по двум причинам.

Первая географическая. Кто может исключить воину завтра? Никто. Куда мы будем везти раненных? В РБ, в пасть к врагу?  А потом оттуда под огнем в Джаву и Владикавказ? Перспектива, мягко говоря,  малоприятная! По всем канонам военной медицины нет более удобного места для организации медицинской помощи соответствующей принципам первичной сортировки и этапности чем Джава.

Вторая причина. Кто- то часто говорит, что надо развивать туризм и курорты. По крайней мере, я не редко с этим встречаюсь в интернете. Говорят это люди разумные. Хотя понятно, что это разговоры на перспективу. Ну так вот, для  развития санаторно-курортного комплекса наличие хорошего уровня медицинского центра является вещью необходимой.

Все же скажу отступя от темы, что не плохо бы было если не все, то хотя бы  большинство ведомств туда (в Джаву) потихонечку и переехали. Это безопасней, надежней и хороший толчок для развития Джавы. Ситуация наша сравнима с головой постоянно высунутой из форточки  во  двор душевно больного соседа. Есть большой риск получить по голове, и хорошо, если это будет снежок или тухлое яйцо. А вдруг булыжник?  Не зря же западногерманское государство перенесло свою столицу в Бонн. Немцы не дураки.

Но вернемся к нашим ……….

На базе РБ и в Джаве надо создать два автономных диагностических центра, которые могут друг друга страховать. Оснащение? От УЗИ, бронхоскопии до КТ и МТР. Чем же они будут отличаться? Главное отличие в лечебной деятельности. РБ в постоянном режиме будет обслуживать республику. Джава только джавский район, но с возможностью разворачивания коек и операционных  (не дай бог) на военное время для эвакуированного персонала РБ. 

Понятно с головой, а что же по периферии спросите вы.  И правильно сделаете. Периферия это три маленьких амбулаторно-стационарных пункта с добротной  службой  неотложной помощи (АСП): Знаур, Ленингор, Кваиса.  Врачебный персонал: хирург, терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, врачи скорой помощи и может быть стоматолог. Все!  Неплохо бы было и совмещение, учитывая дефицит кадров в районах. Штат соответственно численности населения в районе!  При этом, я повторю, данными силами и средствами надо оказывать как амбулаторную, так и стационарную помощь.  Никаких сельских медпунктов и амбулатории, все только в районных центрах (исключение Кваиса).

У вас наверняка возникнет вопрос:  а как же быть тому, кто  сильно  заболеет в дальнем селении, например   в  Ерман? Хороший вопрос. Но ответ на него  не есть сельский врач и амбулаторий.

Ответ, на подобного рода вопросы, транспортная служба здравоохранения  и наличие связи во всех селах. Каждый из наших территориальных медучреждений (АСП)  должен иметь, на базе приданной ей неотложной службы, транспорт для выезда  в отдаленные села и для перевозки тяжелых больных в центр. Само собой не надо покупать Иномарки для Кваисы и УАЗики для Цхинвала. Каждому по специфике и потребности.

Что бы связать всех друг с другом надо ставит перед ведомством связи выполнение задачи полного покрытия территории республики сотовой или иной связью. И проследить за тем, чтобы в каждом селе всегда были доступны телефоны для вызова экстренных служб. Это обязательный компонент системы!

В итоге: головное учреждение – РБ; Джавский АСП с диагностической базой сопоставимой РБ; и три простеньких АСП (Знаур, Кваиса, Ленингор) две городские поликлиники. Плюс  специализированные службы:  туберкулезный, кожно-венерологический и психо-неврологический диспансер,  все в единственном экземпляре, в Цхинвале или Джаве. Вот и все министерство здравоохранения.  Не много!  Несмотря на это  задача не простая. Но к этому, на мой взгляд, следует стремиться.

Получается вот такая вот схема:

 

 

 

 

 

Теперь главные вопросы.  Кого? Где? Когда? И как лечить?

Начнем с поликлиник. Функции поликлиник в Джаве, Знаур, Ленингоре, Кваисе  должны взять на себя вышеуказанные амбулаторно-стационарные пункты с приданной им службой неотложной помощи - АСП. Такое вот маленькое «все в одном».  Что они должны лечить? Элементарные болезни, ОРВИ, неосложненные воспаления  и тд. и тп.  В случае неэффективности лечения и ухудшения состояния эвакуация больного в РБ. В тяжелых случаях также транспортировка в РБ, если это невозможно, то вызов дежурной службы по республике на себя. (Последняя должна быть оснащена оптимально, начиная от электрогенератора до мобильного аппарата УЗИ в реанимобиле). Никакого высокотехнологичного оборудования для диагностики в Знауре, Ленингоре, Кваисе  не должно быть. Программа максимум возможность развернуть операционный стол на базе перевязочного кабинета.  Вся плановая и неплановая диагностика  это Джава, Цхинвал.

На поликлиники Цхинвала должна возлагаться  в принципе та же функция что и на районные АСП. Элементаршина! Вся остальная специфика повод для перенаправления в РБ.

Теперь про самую «жирную» птицу, про  РБ!

Слава Богу!  РБ в каком то объеме восстановили. Просто тупо взяли и  восстановили!  Никто, правда, перед этим не почесался посчитать, а сколько нашей маленькой  стране надо хирургических, неврологических коек. А сколько нам операционных столов надо? ……или реанимационных коек? ….. и нужно ли нам офтальмологическое отделение?  Может и  нужно, я не возражаю, но кто задумывался? Кто считал оборот коек? Кто рассчитывал численность населения и необходимое исходя из этого количество врачебных ставок?

Учитывая  наш статус,  нам положено  иметь специалистов всех традиционных профилей, хотя это не всегда надо исходя из численности нашего населения. Статус,  как и красота, требует жертв и расходов. В РБ думаю надо пойти на это. Пусть это будет нашей самой большой жертвой!   Однозначно, что нам надо иметь реанимационное, хирургическое, травматологическое, терапевтическое, неврологическое, педиатрическое, детское хирургическое, инфекционное  и др.  отделения.  В состав  отделений  должны быть интегрированный не только профильные специалисты. Так например нейрохирург в состав травматологии, флеболог , онколог и торакальный хирург в состав хирургического отделения, эндокринолог и аллерголог в состав терапевтического отделения и т.д. Не вижу необходимости в отдельном эндокринологическом отделении.  Гинекологическое отделение интегрировано с роддомом. В принципе, по многим пунктам,  так и есть, только надо пересмотреть штаты и коечный фонд. Необходимость других отделение будет определяться соответственно нормам и принципам такой ненавистной, во время учебы в  мед. институте ( а знать бы тогда!) науки, как Оргздрав.

Основная цель РБ оказание неотложной помощи и плановой невысокотехнологичной лечебной помощи. Все что более нам пока не по плечу.  Высокими технологиями (даст Бог!) мы будем прирастать потом и потихонечку, когда наши бизнесмены начнут наполнять свои карманы и бюджет республики. Пожелаем же им  удачи! Мы на них искренне надеемся!  Вы спросите, а как же быть с теми пациентами кому высокотехнологическая помощь нужна или с теми, кто ее хочет? Этим людям прямая дорога в Россию. А по сему, надо довести до ума  и внешне-медицинскую дипломатическую))))  деятельность.  А если серьезно надо заключать договора с РСО-Аланией и ведущими профильными центрами России. Но не отправлять туда всех подряд и позориться (масса примеров), а только реально нуждающихся в высокоспециализированной  помощи людей.

Инфекционная больница, кожно-венерологический, туберкулезный  и психоневрологический диспансеры должны быть хорошо просчитаны и приведены в соответствие со штатными нормативами на основе реальных потребностей республики. Получится не много. Попытка расчета врачебного штата  представлена в приложении.

Лабораторная служба, вспомогательные хозяйственные подразделения требуют, там, где это возможно,  максимальной централизации.

Теперь про финансовую деятельность

А будет ли наша медицина что-то зарабатывать? Конечно, дотационной она не перестанет быть никогда. Но резерв, для привлечения внебюджетных средств, все же имеется.

Первое. Какой бы плохой не была система ОМС   надо с чего- то начинать. Есть идея создать что-то подобное.  Например, фонд здравоохранения – ФЗ. Выпустить полиса. Помощь оказывать по полисам ФЗ.  Если с каждой зарплаты и пенсии в фонд ФЗ будет поступать по 300 рублей в месяц  то,  за бинтами, шприцами и анальгином с цефалоспоринами  наши пациенты уже  не будут бегать в аптеки. Уже хорошо.  А если включить  воображалку,  то скажу больше.  При населении 40 тысяч ежемесячный фонд будет равен 12млн., а 12 млн. это 200 врачей  с зарплатой 40 тысяч рублей  плюс 200 мед. сестер с зарплатой 20 тысяч рублей.  Супер! Это уровень российской столицы!   Гляди и молодежь наша начнет возвращаться!                                                                   

 Откуда и как  должны поступать средства в фонд ФЗ?  Одно надо подчеркнуть сразу. Такая роскошь как бесплатная медицина, в нынешних реалиях, вещь неосуществимая. У нас нет нефтяной вышки.  Все мы должны платить за здравоохранение.     Лучше если это будет происходить с зарплат и пенсий. Для детей до 16 лет, для учащихся ВУЗов и инвалидов расходы должно покрывать государство. А что делать безработным? Вставать на учет в фонде занятости и отчислять деньги из пособия по безработице, либо вносить каждый месяц свои 300 рублей и спать спокойно.

Второе, надо ввести платные услуги (кроме неотложных состояний конечно) для отдельных категорий граждан. Пришел без полиса ФЗ. Плати деньги. Не хочешь платить деньги? Тогда пройди в поликлинику  получи  полис и приходи снова. Платные услуги для иностранцев обязательная программа. Если ты даже с фамилией Кокойты, но у тебя нет паспорта гражданина РЮО, а соответственно и  полиса – плати. Не хочешь платить, тогда сходи и  получи паспорт. Пополняй ряды граждан РЮО. Если у тебя фамилия Магометов и приехал ты из Дагестана зарабатывать на стройке, тогда  у тебя нет вариантов!   А есть отдельный прайс-лист  для иностранцев (как и везде в мире)!

Третье, как бы все не визжали,  часть услуг  все же должны стать платными для всех. Поясняю, платно должны лечится часть венерических инфекций, некоторые стоматологические услуги должны быть платными  (отбеливание зубов, например),  а также те диагностические процедуры к которым нет  показаний.  Есть  чудаки, которым интересно посмотреть при помощи всемогущего  МРТ нет ли у него болячки в животе или в голове, что бывает чаще.  А то им плохо спиться.  Нервничают они. В таких случаях бесплатно можем предоставить психиатра, нейрохирурга, онколога и др. И если они решат, что  МРТ необходима,  тогда МРТ будет выполнена. Если же хочется сразу, тогда будьте добры платите!  Был у меня один пациент, которому  все  хотелось сделать МРТ. На мой вопрос,  зачем это ему надо, если  независимо от результатов томографии  лечение  пересматриваться не будет. Он отвечал: «надо же туда заглянуть, что там происходит». Поверьте, желающих просто заглянуть,  что там происходит, будет масса! А оборудованию свойственно изнашиваться, амортизация. Так же и про УЗИ. Бесплатно только  по направлению врача из поликлиники и  с полисом ФЗ! 

Вкратце вот такая вот система.  Если размечтаться то можно говорить  еще и о санитарном вертолете для транспортировки больных во Владикавказ зимой или вездеходах мед. помощи для отдаленных сел, аппарате искусственной почки. Но пока это мечты. Хотя  мечты сбываются. Сбылась же наша вековая мечта. Главное чтобы мечтали все дружно вместе!

P.S.  Не рассчитываю на идеальность и безапелляционность. Для более точных расчетов надо знать больше  показателей (заболеваемость и текущий оборот койки например), привлекать специалистов.  Это всего лишь попытка  предложить  на суд медицинской и немедицинской общественности хоть,  что-то с чего начнется обсуждение.  Есть такая старая издевка над советским общепитом:» шашлык «Дружба» - жуй-жуй передай другому».  Ну, так вот! Я начал жевать, передаю следующему. 

Если мы хорошо разжуем эту тему, то безболезненно ее проглотим,  успешно переварим,  и она полностью усвоится нашим молодым организмом, под названием РЮО, принося нам пользу и делая сильнее.

 

ВРАЧЕБНЫЙ СОСТАВ  ДЛЯ СТАЦИОНАРНОЙ И АМБУЛАТОРНОЙ МЕДПОМОЩИ  ЮО 
Согласно имеющимся данным в Цхинвале жителей 25600, Цхинвальском районе -7500, Ленингорском -4900 (1200-поселок), Джавском 5500 (поселок-почти 2000), Знаурском районе- 5000(поселок до 450), Кваиса -950.

 

                                                                                   

 

 

 

 

Годовой объем стационарной медицинской помощи =  Число койко/дней на 1000 населения х население области =  n койко-дней.

Число работы специфической  койки указана в таблице.
Число необходимых коек =  Годовой объем стационарной медицинской помощи: Число работы специфической  койки.

По сути, в таблице указан штатный  и коечный норматив учреждений республиканского звена:  РБ, Роддом, СЭС и диспансеры всякие.

Какие слабые места есть у этой таблицы? Прежде всего, это завышенное кол-во врачей на каждом отделении. Согласно советским, а потом и российским нормативам на одну врачебную ставку приходится от  10 до 12 коек, кроме (фтизио, КВД и инфекц). Но это российские нормативы! Когда каждая специальность в рамках своего отделения. У нас же получается несколько сборных команд. Кроме того, на «загнивающем западе» давно отошли от этих нечеловечных, как для врача так и для пациента,  стандартов. Практика подтверждает, когда у тебя уже 10 больных качество твоей работы уменьшается в геометрической прогрессии. Ты устаешь как собака (а ведь еще надо и писать).  Кроме того надо еще и читать   медицинскую литературу, иначе ты ремесленник. На самообразование времени не остается.  Одним словом врач на 5-6 больных.

Еще одно слабое место это объединение довольно таки разных специалистов в одно отделение. На самом деле это только так кажется. Не содержать же из-за 6 глазных коек целое отделение с врачами, палатными и процедурными сестрами, санитарками и т.д.                                                          

Кто еще найдет слабые места, пишите.

Теперь касаемо АСП.

Они кратко освещены в предыдущей таблице, но рассмотрим подробнее.

 

 

 

 

Исходя из численности населения и необходимости несения дежурств, в стационаре или на дому, данная численность  врачебных составов АСП видеться наиболее максимальной. Что касается скорой помощи  то это конечно избыточно (норма одна линейная бригада на 10 т. населения) Но куда уже меньше чем по одной линейной и реанимационной бригаде.

Поликлиники г. Цхинвал (Цхинвал 25700+район 7.500)

Функции АСП Цхинвальского района возьмет на себя город. И никаких амбулаторий в с. Дменис на 10 коек.

 

 

 

Цхинвальская станция скорой медицинской помощи

Согласно численности населения (с учетом цхинвальского района) нам полагается 3-4 линейные бригады плюс одна кардиореанимационная бригада. Принимая во внимание то,  что силами данной службы должны будут  осуществляться экстренные выезды  в районы  сюда надо прибавить один максимально оснащенный и автономный реанимобиль.

Константин Чибиров. Врач. г. Санкт-Петербург